Henvisning til PP-tjenesten

Om henvisning til PPT:

Pedagogisk psykologisk tjeneste er hjemlet i opplæringsloven § 5.6 og barnehageloven § 33, og er en rådgivende tjeneste for barn med særskilte behov i barnehage og skole.

Ved henvisning kan man forvente tilbakemelding om videre saksgang innen 3 uker.

Hvilke tjenester ønsker dere av PPT?	Sett kryss
Utredning av barnets utvikling i barnehagen/opplæringsbehov i skolen	☐
Behov for videre utredning	☐
Barnet har spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning og trenger en ny vurdering av behov for neste barnehage/skoleår	☐
Annet, beskriv	☐
Barnet
Navn:	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Fødelsdato	Skriv inn fødselsdato	Kjønn	Jente ☐	Gutt ☐	Annet ☐
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
nasjonalitet	Skriv inn nasjonalitet	Morsmål	Skriv inn morsmål
Er det behov for tolk	☐	Språk	Skriv språk for tolk
Foresatte
Foresatt 1	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Relasjon	Mor/far/annet	Foreldreansvar	☐	Daglig omsorg/ barnet bor hos foresatt 1	☐
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
e-post	Skriv inn e-postadresse	Telefon: Telefonnummer
Foresatt 2	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Relasjon	Mor/far/annet	Foreldreansvar	☐	Daglig omsorg/ barnet bor hos foresatt 2	☐
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
e-post	Skriv inn e-postadresse	Telefon: Telefonnummer
Andre foresatte	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Relasjon	Mor/far/annet	Foreldreansvar	☐	Daglig omsorg/ barnet bor hos andre foresatte	☐
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
e-post	Skriv inn e-postadresse	Telefon: Telefonnummer
Søsken	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Barnehage/skole/andre som har samarbeidet om henvisning
Organisasjon Skriv inn virksomhetens navn
Kontaktperson Navn	Stilling
Tlf Skriv inn mobilnummer	e-post Skriv inn epostadresse
Vedlegg til henvisning
Når skole/ barnehage henviser sammen med foresatte, skal det alltid legges ved pedagogisk rapport. Dersom foresatte henviser på egenhånd eller sammen med andre (f. eks helse), vil PPT innhente pedagogisk rapport fra barnehage/skole.	☐
Dersom andre instanser har anbefalt/eller er involvert i henvisning til PPT, skal det legges ved en vurdering fra relevant instans.	☐
Dersom barnet har hatt spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning skal det legges ved årsrapport.	☐
Hva ønskes det hjelp til fra PP-tjenesten, beskriv med ord hovedbekymringen rundt barnet?
Beskriv hva dere ønsker hjelp til fra PPT
Underskrift fra henvisende instans: (leder skole/ barnehage)
Utfyllende informasjon fra foresatte
Beskriv hva som kan være nyttig i PPT sine vurderinger
Jeg/vi samtykker til at PPT innhenter relevante opplysninger fra og samarbeider med følgende instanser i utredningsperioden. (Kryss av for relevante instanser)
☐	Barnehage/skole	☐	Familieteam i kommunen
☐	Helsestasjonen	☐	Barnevernstjenesten
☐	Helse og omsorgsforvaltningen	☐	Fastlege/Sykehus
☐	Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk	☐	Habiliteringstjenesten for barn og unge
☐	Statped	☐	Andre:
Underskrift foresatt 1	Underskrift foresatt 2
Underskrift andre foresatte
NB: Begge foresatte med foreldreansvar må skrive under. Foresatte har rett til når som helst å trekke tilbake samtykket.

Send henvisning til PPT
Vi oppfordrer til bruk av elektronisk post. Post sendes elektronisk direkte til Moss PP-tjenesten ved å benytte organisasjonsnummer 974 579 383. Foresatte eller private barnehager/skoler kan benytte innsending av sikker post på kommunens hjemmeside. Dersom det likevel er nødvendig å sende fysisk post sendes det til: Moss kommune v/PPT, Postboks 175, 1501 Moss

For utfylling av skjema elektronisk – i Word;

Pek med musen over teksten som skal fylles ut (markeringen blir grå)

Erstatt teksten som står som står i feltet

For å flytte til neste felt som skal fylles ut – kan du bruke Tabulator

Kryss av avkrysningsboksene ved å klikke med musen i firkanten