Henvisning til Logoped

Henvisninger til logoped skal skje skriftlig, og foreldre kan henvise til logoped på selvstendig grunnlag.

Dersom henvisningen er i samarbeid med barnehage/skole, er det ønskelig med en enkel pedagogisk rapport.

Barnets vansker skal beskrives så tydelig som mulig. Skriv ned eksempler på hva barnet sier og eventuelt hvilke lyder barnet strever med.

NB: For mange norske barn kommer tungespiss-/R/ på plass av seg selv innen barnet fyller 7 år (naturlig modning). Barnet bør være fylt 7 år før det meldes inn behov for å arbeide med R-lydvansker

Det må sendes inn ny søknad for hver barnehage-/skoleår

Søknaden gjelder for barnehage-/skoleåret
Skriv inn barnehage-/skoleåret
Barnet
Navn:	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Fødelsdato	Skriv inn fødselsdato	Kjønn	Jente ☐	Gutt ☐	Annet ☐
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
Foresatte
Foresatt 1	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Relasjon	Mor/far/annet	Arbeidssted Skriv inn arbeidstedets navn
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
e-post	Skriv inn e-postadresse	Telefon: Telefonnummer
Foresatt 2	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Relasjon	Mor/far/annet	Arbeidssted Skriv inn arbeidstedets navn
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
e-post	Skriv inn e-postadresse	Telefon: Telefonnummer
Foresatt andre	Skriv inn etternavn	Skriv inn fornavn
Relasjon	Mor/far/annet	Arbeidssted Skriv inn arbeidstedets navn
Adressse	Skriv inn adresse	Postnummer	Poststed
e-post	Skriv inn e-postadresse	Telefon: Telefonnummer

Barnehage/skole/andre som har samarbeidet om henvisning
Organisasjon Skriv inn virksomhetens navn
Kontaktperson Navn	Stilling
Tlf Skriv inn mobilnummer	e-post Skriv inn epostadresse
Begrunnelse for henvisning
Beskriv barnets utfordringer –skriv eksempler på ord og setninger barnet sier.	Beskriv hva dere ønsker hjelp til av logoped
Andre instanser
Hvilke instanser har dere vært i kontakt med før henvisningen
Ja	Nei	Kommentarer
Er syn sjekket hos spesialist?	☐	☐	Skriv inn kommentarer
Er hørsel sjekket hos spesialist?	☐	☐	Skriv inn kommentarer
Er eller har det vært samarbeid med andre instanser enn skole/barnehage?	☐	☐	Skriv inn kommentarer
Eventuelle utredninger/rapporter som kan være relevante bør legges ved (f.eks Språk4, Tras, Språk 1-5, Språk 6-16?	☐	☐	Skriv inn kommentarer
Samtykke og underskrift
Underskrift foresatt 1	Underskrift foresatt 2
Underskrift andre foresatte

Send henvisning til PPT
Vi oppfordrer til bruk av elektronisk post. Post sendes elektronisk direkte til Moss PP-tjenesten ved å benytte organisasjonsnummer 974 579 383. Foresatte eller private barnehager/skoler kan benytte innsending av sikker post på kommunens hjemmeside. Dersom det likevel er nødvendig å sende fysisk post sendes det til: Moss kommune v/PPT, Postboks 175, 1501 Moss

For utfylling av skjema elektronisk – i Word;

Pek med musen over teksten som skal fylles ut (markeringen blir grå)

Erstatt teksten som står som står i feltet

For å flytte til neste felt som skal fylles ut – kan du bruke Tabulator

Kryss av avkrysningsboksene ved å klikke med musen i firkanten